Приложение 5
к Положению об областном конкурсе
 на лучшую читающую семью
«Читаем всей семьей»

ФОРМА
согласия на обработку персональных данных, разрешенных для распространения, несовершеннолетнего члена семьи, являющейся участником областного конкурса на лучшую читающую семью «Читаем всей семьей» 6

Я,	,	
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

адрес электронной почты или почтовый адрес:		

,	
(указать адрес электронной почты или почтовый адрес)

 номер телефона 	,	
(указать номер телефона)
являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего ребенка (несовершеннолетних детей)

,	
(Ф.И.О. (последнее – при наличии), дата рождения несовершеннолетнего)

что подтверждается 		

	,
(сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях публикации на сайте в сети «Интернет» и средствах массовой информации сведений об участниках и победителях конкурса на лучшую читающую семью в Томской области «Читаем всей семьей», действуя свободно, своей волей, в своем интересе и в интересах своего несовершеннолетнего ребенка (несовершеннолетних детей), даю согласие Законодательной Думе Томской области (ИНН 7019028620, ОГРН 1027000918900), находящейся по адресу: 634050, г. Томск, пл. Ленина, 6 на обработку персональных данных, разрешенных для распространения: фамилии, имени, отчества (последнее – при наличии), адреса проживания (населенного пункта), фото- и видеоизображения путем публикации перечисленных персональных данных на сайте Законодательной Думы Томской области в сети «Интернет» по адресу https://duma.tomsk.ru, на сайте Областного государственного автономного учреждения культуры «Томская областная детско-юношеская библиотека в сети «Интернет» по адресу http://odub.tomsk.ru, а также в средствах массовой информации.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и документами, определяющими политику в отношении обработки персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии 
с законодательством Российской Федерации и законодательством Томской области сроков хранения персональных данных. 
Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

					
                          (Дата)                                                             (Подпись)                                                                 (Расшифровка)

6 Заполняется лично родителем (законным представителем) на несовершеннолетнего ребенка (несовершеннолетних детей) в возрасте до 18 лет